日前，由中国药师协会发起并联合多家医疗机构共同编写的《医疗机构国家组织集中采购药品管理中国专家共识》在京发布，表达了药师群体对集采政策的关切和呼吁。

本期话题，我们请三位药学专家谈药品集采政策如何行稳致远。

• 用真实世界研究回应临床关切

• 精准报量 提升政策效能
• 结余留用机制须缜密设计

用真实世界研究回应临床关切

【嘉宾】

首都医科大学宣武医院药学部主任

张兰

国家组织药品集采要求仿制药与原研药或参比试剂具有生物等效性。但生物等效性研究是将健康受试者作为研究对象，可能导致药代动力学参数不同于病理条件而产生差异。特别是集采后中选药品大幅降价，引发部分医疗从业人员及患者对于药品疗效和安全性的疑虑。为确保集采中选药品的配备和合理使用，特别要做好集采中选药品临床使用情况监测，建立并完善药品临床使用监测网络和评价体系，对集采中选仿制药疗效和安全性进行真实世界研究是十分必要的。

系统推进中选药效果评价

真实世界研究是一种以真实世界数据为基础，在现实医疗环境下综合运用多种方法开展的一种有严格的数据质量控制体系的研究，能够更加快捷地提供源自现实医疗环境下的有效性及安全性问题，在药品上市后再评价过程中发挥着重要作用。

从“4﹢7”试点城市药品集中带量采购落地开始，首都医科大学宣武医院就组织开展了集采仿制药临床疗效和安全性评价研究，并基于患者的真实诊疗数据（临床诊疗信息、检查检验信息及药品信息），对集采中选品种开展了真实世界评价。研究涉及心脑血管疾病治疗药物、神经精神疾病治疗药物、慢性乙肝治疗药物、抗肿瘤药物等品种。

2021—2022年，首都医科大学宣武医院继续对第二、三批集采的23个中选品种进行了研究，收集了全国18个省及直辖市30家权威三甲医院近14万患者的临床诊疗、检查检验及药品信息，涵盖了抗感染治疗药物、抗肿瘤药物、代谢及内分泌疾病治疗药物、心脑血管疾病治疗药物、神经精神疾病治疗药物及消化系统抑酸药6大类。其中，包括首批评价中未涉及的感染性疾病、糖尿病和胃部酸性疾病等临床需求量大、应用面广的药物，以及抗肿瘤药、抗血小板药等多个代表性强、关注度高的药品。

为集采政策提供有力支撑

真实世界研究是上市前临床研究和随机对照试验所不能代替的，其不仅可以支持政策的合理性和延续性，还可以打消医生和患者对国内仿制药品的顾虑。例如，我们对第二、三批集采的3种口服降糖药——二甲双胍、格列美脲和维格列汀进行评价。结果显示，3种集采口服降糖药和原研药在临床疗效与安全性方面无显著性差异，格列美脲仿制药组患者治疗后3个月糖化血红蛋白达标率和治疗持续率均高于原研药组。

抗菌药物作为抗感染治疗的关键，集采仿制抗菌药物的实际临床治疗效果也受到广泛关注。我们的研究基于真实世界大样本处方数据，比较了使用集采仿制药和原研抗菌药物的患者在用法用量、抗菌药物使用强度及合并其他抗菌药物比例等合理性指标上的差异，探索性分析抗菌药物集采后对临床感染诊疗模式及患者依从性的影响。如口服第三代头孢菌素头孢地尼，我们收集了近1.6万例次患者处方数据及化验资料，通过对用药前、后患者血液及肝肾功能化验等客观指标分析，证实了集采头孢地尼疗效确切、安全性高；同时，集采后头孢地尼处方合理性明显提升，使用强度显著下降。

此外，研究还对6种集采仿制抗肿瘤药进行评价，包括胃肠、乳腺、前列腺实体肿瘤及血液系统肿瘤，纳入全国多中心肿瘤患者共计6188例。遵循国际肿瘤患者结局指标评价标准，替吉奥、阿比特龙选取治疗后特异性血清标志物缓解率为评价指标；阿扎胞苷、卡培他滨、来曲唑和阿那曲唑选取客观缓解率、疾病控制率、无病生存期等为评价指标。由于抗肿瘤药涉及的相关不良事件较多且症状明显，研究比较了因不良事件导致的停药率及化疗常见不良反应发生率等。本次评价的6种集采抗肿瘤药与原研药相比，临床疗效和安全性方面均无显著性差异。

相关研究仍有优化空间

为了进一步提升仿制药真实世界研究设计的科学性，首都医科大学宣武医院采用了多中心研究，弥补了随机对照试验中“理想”人群试验结果的局限性，提升了结果的外推性。但是，我们也注意到，应用真实世界研究开展仿制药疗效和安全性评价仍然存在待完善之处。

从数据来源看，目前，相关研究所使用的真实世界数据主要来自医疗机构的日常诊疗数据。由于缺乏统一的数据标准，真实世界数据多为非结构和半结构数据，原始数据格式不统一，限制了多中心研究的设计和开展。同时，很多医疗机构的诊疗数据较为碎片化，医院不同部门的数据相对独立，呈现数据孤岛的状态。这提示，医疗机构信息化建设仍需不断加强。

此外，从运用真实世界数据评价和研究的过程来看，还需进一步建立完善方法学和相关技术规范体系，健全不同领域药物的临床评价方法学体系，为后续批次集采药品的临床综合评价提供有区分度的观察及结局指标。此外，我们还需进一步深入思考集采中选药品评价结果的应用，为集采政策制定和医疗机构药品管理提供依据，进一步推动临床药品合理使用。

精准报量 提升政策效能

【嘉宾】

吉林大学白求恩第一医院药学部主任

宋燕青

药品集中带量采购是药品市场的买方通过量价挂钩、以量换价的方式与药品生产企业进行谈判，实现降低药品虚高价格，减轻患者医药费用负担的目标。在谈判中，医院的报量直接关系着这场博弈的结果。医院对集采任务量的合理申报是集采药品谈判达到政策预期效果的重要前提，是药品稳定供应和价格合理的重要保障，也是医疗机构集采工作落地并在保证患者治疗效果的前提下节约医保基金的重要基础。

多重因素导致报量不准

随着药品集采工作的深入推进，医院对合理报量重要性的认识也越发深刻，并逐渐探索出一些集采任务合理申报的经验。但在实际工作中，仍然存在报量不够精准的情况：有的医院报量过多导致任务量难以完成，客观上还可能增加临床不合理用药的可能性；有的医院报量过少，使得医院过早用完药品，可能造成企业供应能力相对不足，导致药品断货。

按照国家相关政策要求，原则上任务量按照所参照时间段使用量不低于80%申报，特殊情况应进行说明。但这样的一般原则并不足以指导医院集采药品报量工作。医疗机构在集采报量中产生较大偏差的情况时有发生，具体来看，主要有以下几个不确定因素：

一是国家管理政策发生变化，对临床用药有了新的规范。例如，最新发布的《2023年国家医疗质量安全改进目标》提出，提高住院患者静脉输液规范使用率。这要求对静脉输液治疗进行更为严格的管理。

二是疾病谱、患者人群发生变化，或者临床指南发生变化改变了临床的用药方案，这些都可能导致既往的药品使用量发生变化。

三是既往用药过程中存在问题，随着用药行为的不断规范，药品用量发生了变化。比如，医院过去可能存在药品选择错误、给药剂量过大、治疗疗程过长、非首选治疗用药等情况。这些情况随着药品使用日趋规范合理，相应药品的用量也会减少。

上述因素对医疗机构的药品管理来说都是难以预见的。医疗机构在填报任务量时，只能尽量做到综合分析和充分考量，对既往药品使用合理性、医药政策变化、就医人群变化等因素，在一定范围内做出前瞻性判断。

部门协同让管理更精细

从我院经验来看，确定集采任务量的具体流程为：由信息部门调取参照时间段药品使用量；药学部门按照“一药一策”对所调取药品既往使用情况、政策影响、指南变化等进行分析，给出报量百分比建议；医保、药学、医务部门进行讨论，确定拟上报任务量；再次征求临床科室意见，最终确定上报任务量。

医疗机构在集采任务量申报时应站在患者治疗获益的角度去进行综合评判，如实反馈既往药品使用过程中存在的可能会影响到任务量的相应因素，进行如实报量。还应注意，在集采任务量上报时，应按照医保管理部门相关要求，将可合并替代使用的同品同规药品进行合并，以确保上报的任务量准确。

合理上报集采任务量是一项需要多部门配合的工作，要将医院与集采相关的药学部门、医保部门、医务部门、信息部门、临床科室纳入任务量上报工作中，通过部门协同实现精准报量：

医院药学部门、医务部门应合理分配集采药品合同用量，并动态监测合同用量完成进度。对无故未能及时完成合同分配量的临床科室与医师，应协同医保、药学、医疗质量管控、绩效管理及纪检等部门，采取预警、约谈、通报或者绩效扣罚等措施，督促相关部门或医务人员优先使用集采药品。同时，医院药学部门还应科学测算并上报本院的采购需求量相关数据，并动态监测集采药品和可替代药品的用量。

医院医保部门在协助医务部门监督合同用量完成进度的同时，协助药学部门完成集采药品采购需求量测算工作。

临床科室在完成中选药品分配任务的同时，要充分考虑患者病情治疗需要，满足患者个体化治疗的需求。

总之，集采药品用量的测算与上报应以临床需求为导向，按照医保部门相关政策要求，并充分考虑各种因素的影响，在各个职能部门和临床科室的协同下，尽可能保证科学与精准。这不仅是集采工作不断推进的基础，也是落实医保资金结余留用政策的重要依据。

结余留用机制须缜密设计

【嘉宾】

北京大学第一医院太原医院药剂科

刘瑜

药品集中带量采购工作能否持续推进，一个关键是中选药品能否在医疗机构得到合理而充分地使用，而这又决定于医疗机构和临床医生。让医疗机构改变原有的管理模式，让临床医生适应集中带量采购的规则来使用药品，就需要建立相应的激励和约束机制。

树立正确的激励导向

国家医保局、财政部出台的《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》和国家卫生健康委等五部门出台的《关于加强国家组织药品耗材集中采购医保资金结余使用管理工作的通知》，从财务管理、绩效考核方式、薪酬分配资金发放方式等方面加强指导，促进医疗机构和医务人员积极参与集中带量采购政策。这些文件让药品集采医保资金结余留用有了政策依据，但如何将已经纳入定点医疗机构总额中的集采药品预算单独拿出来用于激励医疗机构和医务人员，还需要在操作层面细化落实。

为确保药品集采和使用政策落地见效，山西省医保局、山西省财政厅联合印发了《关于落实国家和我省组织药品耗材集采工作中医保资金结余留用的实施方案（试行）》。

同时，山西省药械集中采购平台参照《关于做好国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作的通知》，建立了集采药品结余留用考核系统。该系统按照国家和山西省组织药品集采相关要求对定点医疗机构进行考核，并将执行药品集采规定、合理控制药品费用、落实集采和价格等改革政策情况，以及集采药品是否按合同要求完成约定采购量等作为考核指标。相关部门根据“（预算—支出）×结余留用比例”来确定定点医疗机构集采药品医保资金结余留用的具体金额。

在该考核机制下，医疗机构获得的结余留用主要取决于以下几个因素，我们也可以从中看出该机制的激励导向。

一是集采药品的医保资金预算。该预算取决于采购量基数，要求医疗机构在报量环节务必精准：如果报量偏少则预算会变少，结余留用金额变少；如果报量偏多则可能无法完成约定采购量，按照规则将不能获得激励金。

二是药品费用支出，与结余留用资金呈负相关。这意味着，医务人员使用价格更便宜的中选药品可以扩大结余留用空间。

三是结余留用比例。以结余留用比例为抓手，对医疗机构完成约定采购量、及时回款给配送企业等进行约束，可进一步规范医疗机构的采购行为。

强化院内管理是关键

进一步落实集采药品结余留用政策，可以切实发挥医保基金激励约束作用，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性，促进药品集中采购可持续推进。需要注意的是，药品集采产生的结余留用资金是医疗机构和医务人员参与改革的激励金，是落实集采政策的激励机制，而不能视作药品集采降价后产生的“差价”。结余留用资金能否真正发挥作用，激励医务人员优先且合理使用集采药品，还面临诸多现实障碍。

其中一个关键，就是结余留用资金在医院和医生之间的分配问题，即有多少结余留用资金可以直接用于激励有处方权的医生。结余留用能否有效发挥激励约束作用，最终决定于医疗机构能否完善院内奖惩制度。当不需使用行政命令也能推动中选药品在临床合理使用的时候，国家组织药品集采工作机制就真正理顺了。

此外，在中选药品的使用中，不可避免会发生原研药替换的情况，很多老患者不愿意替换，医院也很难做到“一刀切”地换药，这时就非常考验医院的科学管理水平。医院应根据其医保总额完成情况、执行的医保支付方式以及临床实际需求等因素综合考虑。

如何进一步调动临床医生的积极性，建立更科学的激励机制，还需在合理诊疗、合理用药方面作出探索。用好结余留用政策必须加强医院规范化管理，并与医保监管协同发力，才能更好地释放药品集采政策红利。

编辑：姜天一 于梦非

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 陈飞