推进医保DRG付费改革，需要建立科学的DRG总额预算管理机制，实现有限医保基金的效率分配。在具体政策设计中，应强化四个机制。

预算增长机制

合理确定年度DRG统筹基金的支出增长率，给参与DRG改革的医院一个明确的收入增长预期是十分重要的。支出增长率可取基金收入增长率、区域GDP增长率、控费目标值这3个指标的最低值，并适当考虑CPI增长。这样的设置，关联了基金增量收入、经济发展与医保控费三个影响因素。

如果年度内出现因突发、非常规因素或政策性因素导致的医疗需求增加，可从滚存医保基金结余中调剂预算，但增加额度应由医保、卫生健康、财政等部门协商确定。

分块预算机制

建立分块预算机制，对职工医保和居民医保进行分立核算，并细分门诊、住院等各项医疗服务预算总额，以防范单项预算“风险外溢”。

具体来说，在年初编制统筹基金总额预算时，可细分为住院DRG统筹基金、普通门诊统筹基金、门诊慢病统筹基金、异地就医统筹基金、单病种统筹基金、床日付费统筹基金、大病医保基金、一般诊疗费统筹基金、其他医疗服务统筹基金和风险调剂金等。这样编制预算，能够保障各项医疗服务年度内医保支付的稳定性，不至于出现由于其他单项预算超支而挤压DRG统筹基金的支付风险。一旦某项预算超支，可用风险调剂金调剂余缺。

资源配置机制

择机建立区域预算、分级预算和医疗机构预算机制，促进区域医疗资源的合理配置。可根据本地医保管理水平、医疗机构竞争状况和医疗资源配置结构等，进行相关机制的相机抉择。

区域总额预算改变了按项目付费时的单个医疗机构总额指标分配方式，鼓励医疗机构进行区域预算竞争，但也容易产生“预算虹吸”问题。

分级预算在同级别医疗机构间切盘，适用于三级医疗机构规模过大、二级和一级医疗机构还未发展起来的统筹区。

医疗机构预算适用于出现单体医疗机构规模独大的统筹区，或已经建立了紧密型县域医共体的统筹区。医疗机构预算能够促进区域医疗资源的合理配置和各级别医疗机构的有序发展。

激励约束机制

建立有效的激励约束机制，使医疗机构产生控费、提质、增效的内生动力，是医保基金总额预算管理的制度优势之一。

在发生医保结余时，可建立基于清算区间的支付激励约束机制。清算区间可分三档：

第一档是，当住院统筹基金报销总额占定点医疗机构住院年度应支付总额的比例低于70%时，按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额。这是为了防范医疗机构过度追求医保结余造成服务提供不足。

第二档是，当住院统筹基金报销总额占定点医疗机构住院年度应支付总额的比例在70%~90%之间时，按实际报销总额的110%作为年度实际支付总额。这是对医院控费、调成本的结余奖励。

第三档是，当住院统筹基金报销总额占定点医疗机构住院年度应支付总额的比例大于或等于90%时，将住院年度应支付总额作为年度实际支付总额，医疗机构仍有结余留用空间。

相反，当出现医保超支时，医保基金紧张或医疗资源供给过剩的统筹区可以“超支不担”，倒逼医疗机构控费增效。从鼓励提升医疗服务能力和临床创新的角度来看，应建立“合理超支分担”机制，但该机制需要精细化管理：

一是建立“合理超支”甄别机制，医保不当“裁判员”，而是由当地专家进行合理超支部分的专业评审；

二是建立“合理分担”清单制，对特定病组、特殊学科、疑难重症、特定高值药耗、临床创新等做出合理分担的范围界定；

三是建立按比例分担机制，由医保与医疗机构协商确定超支分担比例。

文：中国政法大学政治与公共管理学院副教授 廖藏宜

编辑：杨真宇 姜天一

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑