价值医保不是某种具体的医保支付方式,而是医保管理的一种理念,是为实现医保管理的科学性、合理性和高效性而采取的一系列措施的集合。
在医疗过程中,医务部门会优先关注医疗安全与医疗技术发展,对医疗资源消耗的关注则相对不足。随着医疗技术的发展和人民群众健康需求的日益增高,医疗成本与收益的不平衡必然成为医疗健康领域普遍面临的问题。
在这一背景下,价值医疗的理念应运而生。价值医疗即基于价值的医疗健康,是指在单位健康投入内争取获得更高的健康获益,强调医疗行为的效率的医疗理念。但作为一种理念,价值医疗在控制医疗费用不合理增长方面不具备制度刚性,因此,解决“看病贵、看病难”难题,终究还是需要加强医保管理。
医疗保险支付方式是平衡医疗发展和医疗费用增长的重要机制,是调节医疗服务行为和引导医疗资源配置的重要杠杆。2019年10月,国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,并陆续启动按DRG/DIP付费试点工作。
从试点城市的初步经验来看,虽然取得了部分正向成果,如平均住院日缩短、例均费用下降、医保基金使用效率明显提高等,但也暴露出一些问题,亟需进一步解决和完善。例如,按DIP付费还存在低码高编的可能,而按DRG付费仍然存在推诿重症患者、医疗不足、不利于新技术新项目开展等问题。从国家医保飞行检查的情况来看,一些试点城市医保违规问题依然突出。
党的二十大报告提出,深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。2021年底,国家医保局正式启动支付方式改革三年行动计划,到2025年底,DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,并不断完善各项技术标准,建立一套适应DRG/DIP变化的医疗机构运营机制。因此,在医保支付方式改革试点工作的基础上,如何进一步提高医保管理的科学性、可操作性,特别是提升医保管理价值属性,值得深入研究。
医保管理要遵循医疗原则、监管医疗行为、引导医疗发展。作为医药卫生体制改革的重要组成部分,医保支付方式改革的目的是提高医保基金使用效能,用同等医保基金为参保人提供更高质量的医疗服务;同时,激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为,提升控制成本的内生动力,促进分级诊疗,让医保和医疗“相向而行”。
基于这些目标,按照三医联动总体规划,根据医保支付方式改革和基金监管等相关医保政策,统筹兼顾医疗质量和医保基金使用效率,以为患者提供充要诊疗为目的构建的医保管理体系,称之为价值医保。提高医保基金使用效率,提高医疗质量,提高患者和医护人员的满意度,是价值医保的三个目标。
价值医保不是某种具体的医保支付方式,而是一种医保管理的理念,是为实现医保管理的科学性、合理性和高效性而采取的一系列措施的集合。价值医保不仅有利于控制医疗费用的不合理增长、提高医保基金使用效率,而且支持医疗水平的提高、助力医疗机构高质量发展。
此外,医保的价值属性还表现在其合规性与合法性,有助于促进医疗机构合理诊疗和合理计费,实现健康可持续发展。构建价值医保管理体系,可能是促进医保、医疗、医药协同发展和治理的最优解。
文:武汉大学人民医院院长 王高华 医保办主任 马永刚
编辑:姜天一 于梦非
校对:杨真宇
审核:马杨 徐秉楠