探索建立长期护理保险（简称“长护险”）制度，是应对人口老龄化、健全社会保障体系的一项重要举措。

2016年，国家启动长护险制度试点，公布第一批试点城市名单；2020年，新增14个长护险制度试点城市。截至今年6月底，长护险制度试点已覆盖49个城市、1.45亿人，累计有178万人享受待遇。

试点城市重点围绕政策体系、标准体系、管理办法、运行机制等方面，不断探索建立适应我国国情的长护险制度。目前，全国已有22个试点城市，将包括农村居民在内的城乡居民纳入长护险制度覆盖范围。

2020年9月，国家医保局、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》要求，长护险制度试点做到六个坚持——

坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。

坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。

坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。

坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。

坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。

坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。

本期医保月度话题邀请业内人士，从不同角度探讨长护险的改革发展。

• 为释放制度红利铺路架桥

• 从试点共性看今后破题方向

• 吸引更多社会资源加入

为释放制度红利铺路架桥

河南省开封市医保局局长

王书明

2020年9月，国家医保局、财政部公布新增长护险制度试点城市名单，开封市成为河南省唯一入选城市。自2021年1月1日起，开封市正式实施长护险制度，在起步阶段，长护险覆盖范围为全市职工基本医保参保人员，保障对象为重度失能人员；试点1年后，将长护险覆盖面扩至城乡居民基本医保参保人。

搭建运行框架

以《开封市长期护理保险制度试行办法》为基础，开封市先后出台涉及长护险失能评估、护理服务管理、定点护理服务机构管理、护理服务质量规范等方面的一系列政策文件，以及《失能评估操作规范》等经办岗位操作标准及规程，搭建较为完备的长护险制度运行框架，基本形成“契合开封市情、多元筹资、规范认定、待遇合理、社商合作”的长护险制度体系。

对失能老人进行评估是长护险制度资源分配、开展待遇支付的重要依据。开封市组建长护险失能评定委员会，结合国家要求和当地实际，建立失能评估标准和机制；组建由130名医护专家组成的评估专家队伍，提供失能评估专业服务。

待遇分类支付

开封市长护险筹资主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户的方式，建立个人、单位、政府三方共担的筹资机制。

在待遇支付方面，开封长护险对机构护理、居家上门护理和居家自主护理3种形式实行分类支付：机构护理由基金支付65%，月限额1900元；居家上门护理由基金支付75%，月限额1500元；居家自主护理每月由基金支付900元。重度失能人员可按照《长护险护理服务项目清单》享受长护险护理服务，清单涵盖重度失能人员的基本护理需求。

目前，开封市共确定55家定点护理服务机构，其中有21家护理服务机构是新开设机构。长护险制度的实施，在丰富和增强护理服务供给的同时，进一步促进了护理服务培训、人力资源中介、护理耗材消费等护理服务上下游产业的发展。在失能老人得到更专业、周到的护理服务的同时，长护险制度的运行还显著提升了医疗资源、养老护理服务资源配置的效率，减少了护理性占床压床，有效缓解了医保基金支出压力。

扩面注重差异化

长护险制度自试点以来，其社会效益和制度保障功能逐步发挥作用，在满足重度失能人员长期护理需求方面积累了宝贵经验，增强了社会对长护险的了解和认同。但据专家测算，2022—2031年，开封市城乡居民失能率将维持在4‰左右，而起步阶段的长护险只覆盖职工基本医保参保人员，相对于不断增加的护理需求还存在较大差距。

为了进一步解决城乡居民重度失能人员基本护理保障需求，2021年年底，开封市着手将长护险制度覆盖面扩大至城乡居民基本医保参保人。

城乡居民长护险制度并不是城镇职工长护险制度的简单翻版。城镇职工与城乡居民在护理服务供给、市场价格、筹资来源和筹资水平等方面存在的不平衡，在制度设计时不能忽略。

为此，开封市采取差异化的筹资与待遇支出方案，既有利于保障长护险资金可持续性，又能体现筹资责任与待遇权利的对等，彰显长护险制度公平性。此外，考虑基金适度结余与运行稳定，开封市还建立筹资动态调整机制。

今年5月，开封市正式启动城乡居民长护险工作，明确筹资政策和待遇享受政策。城乡居民长护险筹资遵循统筹基金、财政、个人三方共担原则，按照每人每年40元的标准筹集，即：统筹基金20元﹢财政补助10元﹢个人缴费10元。参保人在享受待遇期间发生的符合规定的护理费用由基金据实支付，超过限额部分由参保人自行承担，待遇享受标准为：机构护理，基金月支付限额为1300元/人；居家上门护理，基金月支付限额为1300元/人；居家自主护理，基金月支付限额为540元/人。

统计数据显示，自长护险试点开展以来，开封市共受理申请5347份，组织上门评估4742人次，累计共有4185名重度失能人员享受长护险待遇。

目前，开封市2023年城乡居民长护险筹资工作已开始。

吸引更多社会资源加入

北京市石景山区长护险经办项目负责人

马辉

2018年，北京市石景山区开始探索实施长护险制度；2020年，石景山区被国家医保局纳入长护险制度试点城市名单。在推进长护险制度试点过程中，石景山区引入2家商业保险机构承担具体经办职责，充分发挥商保机构专业优势，提高长护险经办管理服务能力。

政策设计有两个特点

一是，石景山区长护险制度设计突出制度的统一性，即城镇职工和城乡居民都可以参保；所有参保人员的缴费标准、保障待遇均一致。

在长护险筹资机制设计上，石景山区规定，在基本医保参保的基础之上，职工（含退休人员）个人按照每人每年90元标准缴费，从个人医保账户中扣除；单位按每人每年90元的标准缴费，从基本医保基金中一次性划转。居民（不含少年儿童）实行自愿缴费，个人按照每人每年90元标准缴费，区财政按照每人每年90元的标准补贴。基金实行统一管理、统一支付标准，着力提升基金支付效率和对产业发展的支撑作用。

二是，突出对养护产业发展的支持。石景山区医保管理部门适度降低相关服务机构申请加入长护险定点的入口申请难度，严把后期的服务质量关，促进产业良性竞争和有序发展。

为了扩大服务供给，石景山区允许养老机构、护理站、养老服务公司等各类机构主体，按一定流程申请加入长护险定点。在开放的政策环境下，国内有一定规模的护理服务机构纷纷在石景山区设立分支机构，不仅提升了地区就业率，还引入专业的管理和服务，带动产业升级，满足长护险参保人多元化服务需求。

改革探索有两条经验

发挥商业保险机构专业优势石景山区医保局通过深入走访和调研，立足失能老人及其家庭在照护方面的实际需求，确定32项基本生活护理和与之相关的医疗护理项目，规范设计上门护理“服务包”，并委托商业保险机构进行精算，确定项目价格标准。

在推进长护险试点工作中，作为负责经办的商业保险机构，不仅是有温度的服务者，也是基金安全的守护者和医养护产业规范发展的引导者。商业保险机构通过社区走访、既往病历审核、系统异常数据筛查等途径开展稽查，加强失能人员管理。对于弄虚作假的部分人员立即终止长护险待遇，至今累计节省基金支出超过300万元。

同时，商业保险机构加强对护理服务机构的管理，严格审核护理服务机构的服务计划单、执行单和评价单，陪同护理服务机构上门服务，确保护理服务品质“不打折”。对于部分护理服务机构在试点扩大初期出现的不实宣传、服务返物返现、干扰失能评估等现象，商业保险机构加大稽核巡查力度，确保基金支付安全有效。

打造A﹢B居家护理模式在试点期间，石景山区医保局不断完善政策，创新推出“A﹢B绑定的居家护理模式”，即：向失能人员亲属等非正式照护人员，每月支付1000多元的护理服务补贴；向定点服务机构支付每月上门服务12小时的费用，而个人自付费用从护理补贴中直接扣除。

该模式一方面缓解了失能人员家庭经济负担，另一方面也释放了护理服务市场需求，让定点居家上门服务机构受益。石景山区探索的这一模式为长护险试点带来启发，目前已在部分试点城市推广。

当前，石景山区的试点还存在少数护理和评估机构管理水平不高、部分居家医疗护理项目开展不充分、护理人员专业素质良莠不齐等问题。下一步，石景山区将依据国家医保局会同民政部制定的《长期护理失能等级评估标准（试行）》及配套出台的《长期护理保险失能等级评估操作指南》，对失能老人进行复评，并精准匹配个性化的服务方案，进一步提升失能家庭的满意度。

同时，石景山区还将在北京市医保局的指导下，逐步完善上门护理“服务包”，结合试点运行实际情况，科学动态调整服务项目和支付标准；进一步细化考核，依据定点机构和护理员的服务质量建立激励和退出机制，探索建立黑名单制度，进一步提升群众满意度，把好事办好。

从试点共性看今后破题方向

厦门大学公共卫生学院教授

方亚

与试点初期相比，近年来各地长护险制度建设表现出一些共性和趋势

在参保对象上，各试点地区长护险制度按照“跟从基本医保”的原则建立。第一批试点除少数几个城市外，其余大部分地区起步就覆盖城镇职工和城乡居民，或以城镇职工为起点逐步扩大到城乡居民，实现了全覆盖。虽然第二批试点城市中多数地区只覆盖城镇职工，但总体趋势是，随着试点推进，各地区会逐步将全体城乡居民纳入覆盖范围。

在筹资机制上，试点初期，大部分地区的资金来源高度依赖医保基金，缺乏可持续性。但目前已有部分地区在探索多元化筹资渠道，如“个人﹢单位﹢政府财政补贴﹢福利”等。从实践来看，虽然目前存在个人缴费虚化的现象，即个人缴费由医保账户扣缴，仍等同于医保筹资，但在制度推进中，多元化筹资将得到落实。

在保障范围上，目前我国长护险制度尚在起步阶段，受益面较窄。国家医保局、财政部于2020年9月印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》指出，要“重点解决重度失能人员长期护理保障问题”。第一批试点城市以保障重度失能人员为主，也有一些城市已扩大到中度失能和失智群体，如山东省青岛市、江苏省南通市等。第二批试点城市仍以保障重度失能人员为主，仅内蒙古自治区呼和浩特市在试点初期就把重度失能和中度失能群体都纳入保障范围。

在支付范围上，试点地区基本围绕“为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障”，仅支付服务费用，且多为采用护理服务项目清单形式。一些地区还支付床位费、护工费、护理设备使用费、护理耗材费、辅具租赁费、失能评估费，以及失能评估员及评估专家的劳务费用等。总体趋势是，待遇保障以实物给付为主，以正面清单形式明确支付范围，统一规范服务项目分类，明确服务项目内涵。此外，在支付标准上，各地的待遇水平差异依然较大。

随着试点深入，当前面临一些新的挑战和问题，需要通过持续深化改革来破题

完善多元筹资机制在试点初期，各地主要采用基本医保统筹基金划拨方式，迅速建立资金渠道。但从长远看，这种做法不可持续，应进一步健全独立、稳定、可持续的多元筹资机制，合理分担责任。

在确保医保基金安全的前提下，需继续优化筹资机制，探索医保缴费结构调整下的单位筹资，遵循共建共享原则，体现个人缴费责任。应探索全国统一规范的筹资基准，建立基准费率制度，均衡地区差异；统筹平衡财政在供需两方投入，提高资金使用效益；健全对困难人员的参保缴费补助机制，鼓励社会、慈善捐赠。

健全待遇保障机制长护险制度设计应继续以中度、重度失能人员为保障对象，对于轻度失能及高失能风险者则应以失能预防干预为目标，从源头上减缓照护压力。

各地可探索以项目清单方式明确基本服务提供范围，界定基金购买服务的边界和内涵，避免服务滥用和过度保障。制定和完善统一、客观、规范的失能评估标准体系，研究制定与失能等级评估标准相配套的护理需求认定标准，确定相应护理服务内容，提供精准保障。鼓励居家服务，运用差别化支付政策引导保障对象合理利用护理服务资源。在规范管理的基础上，逐步将辅助器具和失能护理相关产品纳入保险范围。

扩充护理服务资源厦门大学公共卫生学院研究团队的既往研究发现，针对不同健康状况老人及配置标准，2025年，我国需要护理服务人员约561万~1147万人，而当前仅有30万人，缺口巨大。应支持、鼓励、引导社会资本进入长护险领域，注重护理人力资源培育，让长护险制度引领长期护理服务体系快速发展。

此外，试点地区应继续强化财税支持政策，鼓励社会资本投向相关养老产业。比如，可对从事护理人才专业培训、社区居家护理服务、护理技术研发等工作的机构和智慧康养信息系统建设，提供补贴和税费减免；对单位和个人购买商业补充长护险，给予税收优惠等。

建立效果评价体系《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》指出，“要建立健全评估考核机制，及时研究试点中的新情况、新问题，总结好的经验做法，加强横向交流，确保试点工作均衡推进。”目前，各地长护险制度缺乏相应的综合性评价指标体系，无法对长护险制度实施效果进行横向、纵向比较，难以对长护险制度进行动态调整。因此，有必要加快建立长护险制度实施效果评价体系，以便于整合和优化试点经验，助推统一长护险制度的出台。

编辑：杨真宇 姜天一

整理：李季

校对：于梦非

审核：徐秉楠 王乐民